Ank D

Numer zamówienia *

DANE DO FAKTURY

Nazwa firmy

NIP

Imię i nazwisko *

Adres *

Telefon *

Email *

ADRES NIERUCHOMOŚCI

Województwo *

Powiat *

Gmina *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Ulica *

Numer domu *

DANE BUDYNKU

Rok oddania do użytkowania budynku *

Powierzchnia użytkowa [m2] *

Kubatura [m3] *

Wysokość parteru *

Wysokość pierwszego piętra ( jeśli jest) *

Wysokość piwnicy ( jeśli jest) *

Współczynnik przenikania U dla drzwi zewnętrznych (jeśli nie znamy - orientacyjny rok wstawienia) *

Współczynnik przenikania U dla okien (jeśli nie znamy - orientacyjny rok wstawienia) *

WENTYLACJA

Typ wentylacji: *

Podaj model rekuperatora, jego wydajność i sprawność;

Czy budynek posiada zainstalowaną klimatyzację – jeśli tak, to proszę podać moc klimatyzacji *

Moc klimatyzacji

OGRZEWANIE

Czy budynek posiada pomieszczenia nieogrzewane – jeśli tak, to jakie, np.:

garaż
poddasze
piwnica
inne

Wymień inne i podaj ich powierzchnie:

Rodzaj źródła ciepła i paliwa (konkretny model np. pieca, pompy ciepła) – jeśli w budynku występuje więcej niż jedno źródło ciepła, proszę określić ich procentowy udział *

Czy są zainstalowane pompy pomocnicze w instalacji grzewczej, jeśli tak to jakiej mocy: *

Podaj typ grzejników (grzejniki płytowe z termostatem lub bez, ogrzewanie podłogowe lub inne) opisz całą instalację grzewczą wraz z sterowaniem: *

Czy przewody instalacji ogrzewczej są zaizolowane? TAK/NIE *

Czy instalacja jest wyposażona w bufor, jeśli tak to jaki: *

CIEPŁA WODA UŻYTKOWA

Typ instalacji ciepłej wody użytkowej *

Opisz jakie:

Rodzaj źródła ciepłej wody użytkowej (konkretny model np. pieca, pompy ciepła) – jeśli w budynku występuje więcej niż jedno źródło ciepłej wody użytkowej, proszę określić ich procentowy udział *

Czy instalacja ciepłej wody użytkowej jest wyposażona w cyrkulację? *

Moc pompy cyrkulacyjnej:

Czy instalacja ciepłej wody użytkowej jest wyposażona w w zasobnik? (bojler) *

ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII

Czy dom posiada zainstalowane:

panele fotowoltaiczne
instalację solarną
inne

Wymień:

Jeśli dom posiada instalację OZE, proszę o podanie mocy instalacji oraz w jakim celu jest wykorzystywana (prąd, ciepła woda)

DODATKOWE INFORMACJE (OPCJONALNIE)

W celu wykonania certyfikat wymagane jest dołączenie plików:

Zdjęcie frontu domu *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

Rzuty budynku

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 4 files.

Plan zagospodarowania terenu (z zaznaczonymi stronami świata)

Click or drag a file to this area to upload.

Przekrój

Click or drag a file to this area to upload.

Maksymalny rozmiar pliku wynosi 15 MB. Akceptowane formaty plików: .jpg, .png, .pdf

Jeśli nie posiadasz dokumentacji projektowej domu, skontaktuj się z nami w celu otrzymania dodatkowych formularzy i rysunków do samodzielnego uzupełniania w zamian za dokumentację projektową.

Oświadczenie *

Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym wszystkich parametrów budynku. Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele sporządzenia Świadectwa.

#0399ed *

Akceptuję regulamin prywatności oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zezwalam także na kontakt w sprawie sporządzenia świadectwa energetycznego.

Formularz dla domu/ domku letniskowego:

DANE DO FAKTURY

ADRES NIERUCHOMOŚCI

DANE BUDYNKU

WENTYLACJA

OGRZEWANIE

CIEPŁA WODA UŻYTKOWA

ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII

W celu wykonania certyfikat wymagane jest dołączenie plików:

Informacje:

Kontakt: